Aloysio João Fellet
Professor titular de Reumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF).
Membro efetivo do Comitê Ibero-americano de Reumatologia.
Presidente da Sociedade Mineira de Osteoporose (Osteominas).
Chefe do Serviço de Reumatologia do Hospital HTO - Juiz de Fora - MG.
Conceito
Ombro doloroso é uma síndrome caracterizada por dor e impotência funcional de graus variados, que acomete estruturas responsáveis pela movimentação do ombro, incluindo as articulações, tendões e músculos, ligamentos e bursas.
A estes sintomas se agregam àqueles que caracterizam transtornos ou afecções locais ou a distância de implicações etiopatogênicas no aparecimento da síndrome.
Anatomia local
1. Articulações
O ombro é formado por três articulações (gleno-umeral), acrômio-clavicular e esternoclavicular e uma região de deslizamento entre a escápula e região torácica, que são essenciais para todos os tipos de movimentos realizados pelo ombro.
Tendões e músculos
O principal grupo muscular responsável pela movimentação do ombro é o manguito rotador. O manguito rotador é formado pelos seguintes músculos: supra-espinhoso, infra-espinhoso, subescapular e redondo menor. Possui inserção tendinosa no úmero, facilitando a estabilidade articular e propiciando movimentação.
Bursas
A principal é a busca subacromial localizada acima do tendão do músculo supra-espinhoso e abaixo do acrômio.
Ligamentos
São responsáveis pela estabilidade da articulação; os principais são a cápsula gleno-umeral e o ligamento coracoacromial.
Causas
A freqüência aproximada das causas de ombro doloroso é a seguinte:
· Bursites subdeltoidiana ou subacromial com ou sem depósito calcário - 80%;
· Miofibrosites - 8%;
· Artrites do ombro - 5%;
· Outros - 7%.
Em relação às causas de bursite subdeltoidiana ou subacromial temos:
· Atividade excessiva;
· Hiperabdução prolongada;
· Ruptura do supra-espinhoso, infra-espinhoso ou longa porção do bíceps;
· Luxação acrômio-clavicular;
· Fratura do troquiter;
· Irritação por osteófitos;
· Aderência - pacientes crônicos em leito;
· Alterações - inflamações no manguito músculo tendinoso integrado.
Clínica/métodos e avaliação
As formas clínicas do ombro doloroso se classificam da seguinte forma:
a. Quanto à intensidade dos sintomas;
b. Quanto ao tempo do início da doença;
c. Quanto ao exame radiológico.
E quanto ao aparecimento de sintomas como:
a. Agudas;
b. Subagudas;
c. Crônicas;
d. Com ou sem calcificações.
Os sintomas da forma aguda são: dor intensa na região da articulação escápulo-umeral agravada pelos movimentos; irradiação da dor para o pescoço, às vezes para o braço, inserção do deltóides e pontas dos dedos; limitação dos movimentos com dor extrema a ligeira abdução ou rotação; hiperalgesia na região do troquiter, apófise caracóide e sulco bicipital. Os sinais radiológicos são encontrados em 50% dos casos.
Na forma crônica encontramos os seguintes sintomas:
· Atrofia do deltóide supra-espinhoso;
· Incapacidade de movimentos articulação escápulo-umeral (abdução-rotação);
· Dor localizada ou irradiada de pouca intensidade;
· Hiperalgesia em nível do troquiter.
Os sinais radiológicos são de atrofia da grande tuberosidade do úmero (calcificações).
Exame físico
É o principal meio utilizado. Localizam-se pontos de maior sensibilidade à simples pressão digital (inserção supra-espinhoso, longa porção do bíceps, articulação acrômio-clavicular, apófise coracóide, bolsa subacromial).
O arco doloroso de Simmonds é freqüente. A abdução é dificultada na passagem da grande tuberosidade do úmero sob o acrômio.
A manobra de Yergason é positiva para alteração a longa porção do bíceps quando o braço estiver em abdução e o antebraço flexionado em 90 graus. A supinação e a contra-resistência despertam dor na corrediça bicipital.
Importante é o exame em nível do tendão do supra-espinhoso, em que se instalam lesões mais graves.
Elas se localizam em áreas correspondentes ao assoalho da bolsa subacromial, na qual o tendão do supra-espinhoso se adere totalmente a cápsula articular.
Exame radiológico
Freqüentemente o exame radiológico convencional se apresenta normal (valoriza-se o exame físico).
Pode encontrar-se:
· Depósitos calcáreos - bursite calcárea e outras;
· Osteoporose difusa ou localizada;
· Condensação óssea - tumores;
· Lesões líticas;
· Lesões degenerativas - artrose;
· Redução do estreito acrômio-tuberositário (desgaste-desnutrição do manguito tendinoso).
Artrografia
Com contraste opaco ou pneumografia (ar) pode ser útil para diagnosticar ruptura da cápsula, perfuração do tendão do supra-espinhoso e outras alterações estruturais.
Figura 1 - FOSSA ADENÓIDE ESTRUTURA ESCAPULAR.
Figura 2 - LIGAMENTOS E TENDÕES EM TORNO DA ARTICULAÇÃO DO OMBRO.
Outros métodos
· Punção biópsia.
· Cintilografia óssea articular.
· Artroscopia.
· Ultra-sonografia da articulação.
· Tomografia computadorizada.
· Ressonância magnética.
Figura 3 - RELAÇÃO MANGUITO ROTADOR E BURSA SUBACROMIAL.
Classificação
Podemos dividir didaticamente o ombro doloroso em várias síndromes diferentes, entre elas se destacam:
· Síndrome do impacto;
· Tendinite bicipital;
· Tendinite calcárea;
· Capsulite adesiva;
· Artropatias;
· Originada em outros locais;
· Extrínsecas (neurites braquial, tumor Pancoast, síndrome ombro-mão, neoplasias, metástases, diabetes mellitus, hipo-hipertiroidismo, anquiloidoses).
1. Síndrome do impacto
É uma síndrome dolorosa do ombro acompanhada por alteração na mobilidade local, sendo caracterizada por uma tendinite, geralmente, do tendão do supra-espinhoso e bursa subacromial, com lesão parcial ou total deste ou de outros tendões.
Ocorre com maior freqüência acima dos 40 anos de idade, com predominância da etiologia traumática.
Sabe-se que o impacto causando atrito e posterior degeneração ocorre durante a elevação anterior do braço, ocorrendo contra superfície inferior do acrômio.
Alguns autores descrevem três fases clínicas:
- Fase I: abaixo dos 25 anos, ocorrendo dor aguda após esforço prolongado. Nesta fase há edema e hemorragia em nível de bursas e tendões;
- Fase II: entre 25 e 40 anos de idade e já começa fibrose e espessamento da bursa subacromial, além da tendinite. Paciente queixa de dor noturna e após atividades. Pode ocorrer ruptura parcial do manguito rotador;
- Fase III: acima dos 40 anos. Paciente apresenta dor contínua com perda da força de mobilização devido à ruptura completa de um ou vários tendões.
Diagnóstico
Além da anamnese, podemos utilizar algumas manobras úteis no exame físico, damos preferência à mobilização ativa e passiva do ombro, deixando de lado inspeção, palpação a ausculta que nos fornecerão poucos subsídios diagnósticos.
Movimentos ativos podem estar alterados pela dor e, em casos mais graves, pode estar presente devido à capsulite secundária.
Os principais movimentos são:
· Abdução do braço: aparecimento da dor entre 70o e 120o de abdução, conhecido como "arco doloroso de Simmonds";
Professor titular de Reumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF).
Membro efetivo do Comitê Ibero-americano de Reumatologia.
Presidente da Sociedade Mineira de Osteoporose (Osteominas).
Chefe do Serviço de Reumatologia do Hospital HTO - Juiz de Fora - MG.
Conceito
Ombro doloroso é uma síndrome caracterizada por dor e impotência funcional de graus variados, que acomete estruturas responsáveis pela movimentação do ombro, incluindo as articulações, tendões e músculos, ligamentos e bursas.
A estes sintomas se agregam àqueles que caracterizam transtornos ou afecções locais ou a distância de implicações etiopatogênicas no aparecimento da síndrome.
Anatomia local
1. Articulações
O ombro é formado por três articulações (gleno-umeral), acrômio-clavicular e esternoclavicular e uma região de deslizamento entre a escápula e região torácica, que são essenciais para todos os tipos de movimentos realizados pelo ombro.
Tendões e músculos
O principal grupo muscular responsável pela movimentação do ombro é o manguito rotador. O manguito rotador é formado pelos seguintes músculos: supra-espinhoso, infra-espinhoso, subescapular e redondo menor. Possui inserção tendinosa no úmero, facilitando a estabilidade articular e propiciando movimentação.
Bursas
A principal é a busca subacromial localizada acima do tendão do músculo supra-espinhoso e abaixo do acrômio.
Ligamentos
São responsáveis pela estabilidade da articulação; os principais são a cápsula gleno-umeral e o ligamento coracoacromial.
Causas
A freqüência aproximada das causas de ombro doloroso é a seguinte:
· Bursites subdeltoidiana ou subacromial com ou sem depósito calcário - 80%;
· Miofibrosites - 8%;
· Artrites do ombro - 5%;
· Outros - 7%.
Em relação às causas de bursite subdeltoidiana ou subacromial temos:
· Atividade excessiva;
· Hiperabdução prolongada;
· Ruptura do supra-espinhoso, infra-espinhoso ou longa porção do bíceps;
· Luxação acrômio-clavicular;
· Fratura do troquiter;
· Irritação por osteófitos;
· Aderência - pacientes crônicos em leito;
· Alterações - inflamações no manguito músculo tendinoso integrado.
Clínica/métodos e avaliação
As formas clínicas do ombro doloroso se classificam da seguinte forma:
a. Quanto à intensidade dos sintomas;
b. Quanto ao tempo do início da doença;
c. Quanto ao exame radiológico.
E quanto ao aparecimento de sintomas como:
a. Agudas;
b. Subagudas;
c. Crônicas;
d. Com ou sem calcificações.
Os sintomas da forma aguda são: dor intensa na região da articulação escápulo-umeral agravada pelos movimentos; irradiação da dor para o pescoço, às vezes para o braço, inserção do deltóides e pontas dos dedos; limitação dos movimentos com dor extrema a ligeira abdução ou rotação; hiperalgesia na região do troquiter, apófise caracóide e sulco bicipital. Os sinais radiológicos são encontrados em 50% dos casos.
Na forma crônica encontramos os seguintes sintomas:
· Atrofia do deltóide supra-espinhoso;
· Incapacidade de movimentos articulação escápulo-umeral (abdução-rotação);
· Dor localizada ou irradiada de pouca intensidade;
· Hiperalgesia em nível do troquiter.
Os sinais radiológicos são de atrofia da grande tuberosidade do úmero (calcificações).
Exame físico
É o principal meio utilizado. Localizam-se pontos de maior sensibilidade à simples pressão digital (inserção supra-espinhoso, longa porção do bíceps, articulação acrômio-clavicular, apófise coracóide, bolsa subacromial).
O arco doloroso de Simmonds é freqüente. A abdução é dificultada na passagem da grande tuberosidade do úmero sob o acrômio.
A manobra de Yergason é positiva para alteração a longa porção do bíceps quando o braço estiver em abdução e o antebraço flexionado em 90 graus. A supinação e a contra-resistência despertam dor na corrediça bicipital.
Importante é o exame em nível do tendão do supra-espinhoso, em que se instalam lesões mais graves.
Elas se localizam em áreas correspondentes ao assoalho da bolsa subacromial, na qual o tendão do supra-espinhoso se adere totalmente a cápsula articular.
Exame radiológico
Freqüentemente o exame radiológico convencional se apresenta normal (valoriza-se o exame físico).
Pode encontrar-se:
· Depósitos calcáreos - bursite calcárea e outras;
· Osteoporose difusa ou localizada;
· Condensação óssea - tumores;
· Lesões líticas;
· Lesões degenerativas - artrose;
· Redução do estreito acrômio-tuberositário (desgaste-desnutrição do manguito tendinoso).
Artrografia
Com contraste opaco ou pneumografia (ar) pode ser útil para diagnosticar ruptura da cápsula, perfuração do tendão do supra-espinhoso e outras alterações estruturais.
Figura 1 - FOSSA ADENÓIDE ESTRUTURA ESCAPULAR.
Figura 2 - LIGAMENTOS E TENDÕES EM TORNO DA ARTICULAÇÃO DO OMBRO.
Outros métodos
· Punção biópsia.
· Cintilografia óssea articular.
· Artroscopia.
· Ultra-sonografia da articulação.
· Tomografia computadorizada.
· Ressonância magnética.
Figura 3 - RELAÇÃO MANGUITO ROTADOR E BURSA SUBACROMIAL.
Classificação
Podemos dividir didaticamente o ombro doloroso em várias síndromes diferentes, entre elas se destacam:
· Síndrome do impacto;
· Tendinite bicipital;
· Tendinite calcárea;
· Capsulite adesiva;
· Artropatias;
· Originada em outros locais;
· Extrínsecas (neurites braquial, tumor Pancoast, síndrome ombro-mão, neoplasias, metástases, diabetes mellitus, hipo-hipertiroidismo, anquiloidoses).
1. Síndrome do impacto
É uma síndrome dolorosa do ombro acompanhada por alteração na mobilidade local, sendo caracterizada por uma tendinite, geralmente, do tendão do supra-espinhoso e bursa subacromial, com lesão parcial ou total deste ou de outros tendões.
Ocorre com maior freqüência acima dos 40 anos de idade, com predominância da etiologia traumática.
Sabe-se que o impacto causando atrito e posterior degeneração ocorre durante a elevação anterior do braço, ocorrendo contra superfície inferior do acrômio.
Alguns autores descrevem três fases clínicas:
- Fase I: abaixo dos 25 anos, ocorrendo dor aguda após esforço prolongado. Nesta fase há edema e hemorragia em nível de bursas e tendões;
- Fase II: entre 25 e 40 anos de idade e já começa fibrose e espessamento da bursa subacromial, além da tendinite. Paciente queixa de dor noturna e após atividades. Pode ocorrer ruptura parcial do manguito rotador;
- Fase III: acima dos 40 anos. Paciente apresenta dor contínua com perda da força de mobilização devido à ruptura completa de um ou vários tendões.
Diagnóstico
Além da anamnese, podemos utilizar algumas manobras úteis no exame físico, damos preferência à mobilização ativa e passiva do ombro, deixando de lado inspeção, palpação a ausculta que nos fornecerão poucos subsídios diagnósticos.
Movimentos ativos podem estar alterados pela dor e, em casos mais graves, pode estar presente devido à capsulite secundária.
Os principais movimentos são:
· Abdução do braço: aparecimento da dor entre 70o e 120o de abdução, conhecido como "arco doloroso de Simmonds";
Rotação externa e interna.
Adução contra-resistência.
Flexão e extensão contra-resistência.
Articulação gleno-umeral.
exame da corrediça bicipital.
Exame do manguito rotador.
· Abdução resistida: com o braço encostado no tórax, pedir ao paciente para fazer a abdução: dor na inserção do supra-espinhoso no úmero;
· Radiografia simples: fornece-nos poucos dados;
· Artrografia: nos orienta quanto à integridade dos tendões;
· Ecografia: pode ajudar no diagnóstico de tendinite, se bem-feita;
· Ressonância magnética: excelente exame, mas fora da realidade da maioria das instituições por seu alto custo, somente usado em casos muito selecionados.
Tratamento
O tratamento básico se compõe de:
· Repouso na fase aguda;
· Antiinflamatórios não esteróides;
· Fisioterapia: crioterapia, tens, ultra-som, ondas curtas e exercícios;
· Infiltração com corticosteróides;
· Cirurgia: após seis meses de tratamento conservador e rupturas dos tendões.
2. Tendinite bicipital
Caracteriza-se por envolvimento do tendão da porção longa do bíceps branquial com ruptura posterior em alguns casos. É muito comum sua associação com a tendinite do manguito rotador.
Diagnóstico
Dor na face anterior do braço e ombro localizada sobre o tendão, principalmente na corredeira bicipital.
Para o diagnóstico é importante a palpação local e as movimentações especiais.
Manobra de Yergason: dor local quando o paciente faz supinação do antebraço contra-resistência numa posição de cotovelo fletido a 90º junto ao tronco.
Tratamento
· Repouso.
· Fisioterapia.
· AINE, se necessário.
· Infiltração com corticosteróide: nos casos crônicos (deve-se levar em conta a possibilidade de ruptura do tendão após a infiltração, sendo assim indicada a realização por profissional especializado).
EXAME RADIOLÓGICO
Paciente - 50 anos com calcificações homogêneas na região bicipital bursite calcárea.
Paciente - 58 anos com acentuada lesão degenerativa - artrose.
Mulher - 45 anos com avançada artrite reumatóide e osteoporose.
RM parcial do manguito rotador com lesão do tendão do supra-espinhoso.
3. Tendinite calcárea
Diagnosticada pela radiografia simples, é mais comum no tendão do supra-espinhoso, ocorrendo com mais freqüência no sexo feminino.
A tendinite calcárea aguda pode apresentar-se de forma mais agressiva com muita dor, limitação da mobilização ativa e passiva do ombro e, ocasionalmente, eritema no local.
Diagnóstico
Radiografia revela o depósito calcificado localizado.
Tratamento
Sem sintomatologia:
- Não requer tratamento.
Com sintomatologia:
- Fisioterapia;
- AINE;
- Infiltração com corticóide (deve ser evitada).
TENDINITE E BURSITE DO OMBRO.
Mecanismo do “arco doloroso de Simmonds”.
Bloqueio gleno-umeral.
4. Capsulite adesiva
Capsulite adesiva pode ser definida como uma condição de etiologia desconhecida caracterizada por uma restrição dolorosa global da movimentação da articulação gleno-umeral em todos os planos, tanto ativa quanto passiva. Existem condições associadas, como diabetes, tireoidopatias, doença cardíaca e pulmonar, que classificam a capsulite como secundária.
Diagnóstico
Geralmente acomete indivíduos acima dos 40 de idade, sendo mais comum nas mulheres. Alguns autores descrevem três fases diferentes. Inicialmente ocorreria dor no ombro, que passaria para uma fase de dor e rigidez, dando lugar a uma fase final que quase não teria dor e sim uma rigidez importante.
No exame clínico existe diminuição da movimentação ativa e passiva da articulação gleno-umeral, principalmente a elevação anterior, rotação interna e externa do braço. Radiografia e angiografia podem contribuir muito pouco para o diagnóstico.
Tratamento
· Analgésicos e antiinflamatórios não esteróides.
· Fisioterapia (crioterapia, ultra-som, corrente diadinâmica).
· Infiltração intra-articular com corticosteróide.
· Manipulação sob anestésico (discutido).
EXERCÍCIOS DE REABILITAÇÃO - OMBROS.
5. Artropatias - artrites
É importante lembrar que algumas enfermidades acometem as articulações do ombro, como a artrose gleno-umeral e acrômio-clavicular, a artrite reumatóide em fases mais tardias e algumas doenças microcristalinas como o depósito de hidroxiapatita, entre outras.
Gota - pseudogota/artrites sépticas.
6. Originada em outros locais
O ombro também é sede de dor irradiada e referida de outras regiões do corpo, como a coluna, pulmão etc.
Conclusões
Os autores chamam atenção neste trabalho para observações importantes:
· O tempo de início da doença e o seu tratamento imediato são de grande valor na recuperação total do paciente;
· Beneficia-se aquele que procura os recursos nos primeiros 15 dias. Quanto mais cedo iniciarmos o tratamento, melhores serão os resultados;
· A doença pode ser totalmente reversível quando bem diagnosticada e tratada;
· A crioterapia, a infiltração articular bem-feita e o repouso podem ser os únicos métodos de tratamento na fase inicial;
· A fisioterapia é fundamental na fase crônica para restabelecimento dos movimentos, desaparecimento da dor e a volta da potência muscular;
· A cirurgia do ombro somente será realizada em casos raros e bem definidos.
Summary
In this article, the authors call attention to some relevant topics such:
- The appearance and the development of the illness and its immediate treatment, is extremely important, so that the patient may recover promptly.
- The benefit is better for the patient who looks for treatment in the first 15 days. The sooner the treatment starts, the better the results will be.
- The disease can be completely reversible when precisely diagnosed and treated. - The cold therapy, the well done articular infiltration and the rest, may be the only possible therapeutic alternatives in the initial phase.
- The physical therapy is essential in the chronic phase to re-establish the movements, to pain disappearance and for the muscular potency recovery.
- The shoulder surgery will be indicated only in rare and well defined cases.
Referências bibliográficas
1. Codman E. A.: The Shoulder. Thomas Todd Cp., Boston. 1934.
2. Coventry M.B.: Problem of painful shoulder. Jama; 151: 177, 1953.
3. Gonçalves G.W. Periartrite do Ombro - Tratamento. Revista Brasileira de Reumatologia; 4:33, 1960.
4. Gonçalves G.W.: Via posterior para injeção da bolsa subacromial. Revista Bras. Reum.; 6: 29,1965.
5. Gonçalves G.W. Tratamento das Periartrites de Ombro. Revista Bras. Reum.; 12:27, 1968
6. Rotes-Querol R. Lience E., Escofer D.R.: Semiologia de los Reumatismos. Editorial Espaxs, Barcelona, 1965.
7. Steinbrocker O. et. al: Shoulder-hand Syndrome: Sympathetic block compared with corticotropin and cortisone therapy. Jama; 153: 788. 1953.
8. Vischer, Thomas L. Atlas of Clinical Rheumatology - 20.2 Non-Articular Rheumatism, 1968.
9. Fellet, A. e col. - Conduta terapêutica na periartrite de ombro. Clínica Geral; vol. 3, 1971.
10. Bateman J. E. - The shoulder and Neck 2nd ed. Philadelphia W.B. Saunders, 1978.
11. Armstrong. J. R. Excision of the acromion in the treatment of the supraspinatus syndrome. J. Bone Joint Surg.; 31B: 436, 1949.
12. Neviaser. J. S. - Adhesive capsulitis of the shoulder. Med. Times. 90: 783, 1962.
13. Katz. G. A. Peter J. B.: Pearson C. M. & Adams. W.S. - The shoulder pad sign: a diagnostic feature of amyloid arthrograpy. N. Engl. J. Med.; 288:354, 1973.
14. Fernandes S.R.M. & Samara, A. M. Síndrome de Parsonage-Turner e artrose de ombros. Revista Bras. Reum.; 22(1): 1. 1982.
15. Gonçalves G. W. - Ombro Doloroso Reumatologia - Hilton Seda 2ª edição - pag. 1473 vol. II - 1982.
16. Dalton S.E. The Shoulder Rheumatology; Klippel. J. H. & Dieppe P.A. 1ª edition, Mosby.
17. Godinho G.G. Ombro Noções práticas de reumatologia; Moreira, C. & Carvalho, M.A.P. 1ª edição, Health, 1996.
18. A. Greenspan, M.E. Gershwin. M.D. Radiology of the Arthritides, 1964.
http://www.cerir.org.br/revistas/marco2002/ombro.htm
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